מהי הגדרת ‘בית חולים’ בפוליסת “תאונות אישיות”, לצורך פיצוי בגין ימי אשפוז?

שיתוף ב facebook
שיתוף
שיתוף ב whatsapp
WhatsApp
מהי הגדרת 'בית חולים' בפוליסת "תאונות אישיות", לצורך פיצוי בגין ימי אשפוז?

בית המשפט אישר בקשה להגשת תביעה ייצוגית נגד חברת ביטוח  “מגדל” בטענה שהיא דוחה שלא כדין תביעות מבוטחים על פי פוליסת “תאונות אישיות”, כאשר אינה משלמת תגמולי ביטוח בגין ימי אשפוז בבית חולים בעל אוריינטציה שיקומית

מזל נוימן נפגעה בתאונה בעקבותיה סבלה משבר בירך. בחלוף אחד עשר ימי אשפוז בבית חולים “אסף הרופא”, הועברה נוימן לשיקום בבית חולים “בית לוינשטיין” שבו אושפזה למשך עשרים ושבעה ימים נוספים.

נוימן מבוטחת בחברת “מגדל” בפוליסת ביטוח הכוללת כיסוי לפיצוי בגין ימי אשפוז בבית חולים עקב תאונה. לאחר שחרורה מ”בית לוינשטיין” פנתה נוימן ל”מגדל” בדרישה לקבלת תגמולי הביטוח שלהם היא זכאית – מכוח סעיף בפוליסה המקנה פיצוי בגין ימי האשפוז עקב תאונה.
“מגדל” שילמה לנוימן את תגמולי הביטוח בגין ימי האשפוז בבית חולים “אסף הרופא”, אך סירבה לשלם לה תגמולי ביטוח בגין ימי האשפוז בבית חולים “בית לוינשטיין”.

הגדרת “בית חולים” בפוליסה, היא כדלקמן: “מוסד רפואי המוכר על-ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו”ל כבית חולים כללי בלבד, ואשר אינו מוסד שיקומי ו/או מוסד לבריאות הנפש (כדוגמת סנטוריום) ו/או בית החלמה ו/או בית הבראה ו/או מוסד סיעודי”.

“מגדל” טענה שבית חולים “לוינשטיין” הוא מוסד שיקומי שאינו עונה להגדרת “בית חולים” בפוליסה ולכן נוימן אינה זכאית לפיצוי בגין ימי אשפוזה בבית חולים זה.

נוימן לא השלימה עם עמדת “מגדל”. היא הגישה תביעה לבית המשפט וביקשה לאשר אותה כתביעה ייצוגית. הבקשה הובאה לפני השופטת אסתר נחליאלי חיאט, מבית המשפט המחוזי בתל אביב.

נוימן טענה כי על “מגדל” היה להגדיר כ”חריג” את התנאי בדבר החרגת ימי אשפוז במוסד שיקומי ולא להסתפק בהגדרה הכללית ל’בית חולים’, שנועדה להסתיר את הסייג מפני המבוטחים או לא להפנות את תשומת ליבם לסייג באופן ברור.
עוד טענה נוימן ש”מגדל” לא טרחה לציין את הסייג ב”טופס גילוי הנאות” שאותו היא חייבת לצרף לכל פוליסת בריאות לפי חוזר המפקח על הביטוח “גילוי נאות למבוטח בעת הצטרפות לפוליסות לביטוח בריאות”, ולא הדגישה אותו בפוליסה כמתחייב מהוראות הדין.

מנגד טענה “מגדל” שהגדרת ‘בית חולים’ אינה סייג לפוליסה אלא הבהרה שנועדה למנוע פרשנות סותרת ולפשט את ניסוח הפוליסה. עוד טענה “מגדל” שאף אם ייקבע שמדובר בסייג לחבות, הרי שהיא מקיימת את הוראות הדין בנוגע לחובת הגילוי הנאות באשר לסייגים ולהדגשתם בפוליסה.

בית המשפט המחוזי דחה את טענותיה של “מגדל” אחת לאחת.
השופטת נחליאלי חיאט הפעילה את כללי הפרשנות החלים על פוליסת ביטוח: לשון הגדרת ‘בית חולים’ בפוליסה, קובעת השופטת, “עמומה ואפילו מבלבלת”. מבחינה לשונית, המונחים “בית חולים כללי” ו”מוסד שיקומי” עשויים שניהם לשמש הגדרה נאותה ל”בית לוינשטיין” המכונה בית חולים שבו מאושפזים מטופלים, ואף מוכר ככזה.

בשלב הבא ובהתאם לכללי הפרשנות בתחום דיני הביטוח, ניגשה השופטת לבחון מהי תכליתו ומטרתו של חוזה הביטוח. ביטוח תאונות, קבעה השופטת, נועד לשפות את המבוטח בגין ההוצאות הרפואיות הנגרמות לו כתוצאה התאונה. קריאה בפוליסה מביאה למסקנה כי הטיפול השיקומי הוא חלק אינטגרלי מהכיסוי הביטוחי שמציעה המבטחת. כך, למשל, הפוליסה כוללת טיפולים שיקומיים, טיפולי רפואה משלימה ופיזיותרפיה.

כלומר, הטיפול הנלווה הוא חלק בלתי נפרד מהכיסוי הביטוחי ומבסס ציפייה סבירה של המתקשר בחוזה הביטוח לקבל טיפול שיקומי כחלק אינטגרלי מהטיפול אם ייפצע בתאונה, ובוודאי כשטיפולים מסוג זה נעשים באשפוז. דחיית הפרשנות לפיה אשפוזה של נוימן בבית לוינשטיין הוא המשך ישיר ובלתי נפרד מהטיפול שקיבלה בבית החולים “אסף הרופא, תחטא לתכלית שלשמה ביטחה נוימן את עצמה בביטוח תאונות שנועד בעיקרו לשפות את המבוטח בגין טיפולים רפואיים עקב תאונה.

השופטת נחליאלי חיאט הוסיפה ש”עניינה של הגב’ נוימן ממחיש את האופן שבו הגדרת ‘בית חולים’ לשיטת המבטחת, מצמצמת את זכאות המבוטח באופן משמעותי שאינו מתיישב עם הציפייה הסבירה של המבוטח במעמד ההתקשרות בחוזה הביטוח או עם תכלית חוזה ביטוח התאונות.”

לסיכום, קבעה השופטת, כי בחינה מהותית של הוראות הפוליסה באשר לאשפוז במוסד בעל אוריינטציה שיקומית לאחר קרות תאונה, מתיישבת עם אפשרות סבירה שייקבע שעניין האשפוז במוסד שיקומי הוא סייג לאחריות הביטוחית, ועל כן יבוטל.
בנוסף, הגדרת ‘בית חולים’ כפי שמופיעה בפוליסה, אינה מתיישבת עם חובת הגילוי המוגברת המוטלת על מבטחת, ומחייבת את “מגדל” לרמה גבוהה של בהירות וגילוי בניסוח חוזה הביטוח וקיים סיכוי סביר שייקבע ש”מגדל” לא עמדה בחובה מוגברת זו.

נימוקים אלה הביאו את השופטת נחליאלי חיאט להחלטה שנוימן הציפה סוגיה ראויה לבירור, שיש בטענותיה ממש, ולכן אישרה את ניהול התביעה שהוגשה כתובענה ייצוגית.

עו
עו"ד מיטל ירון

עו”ד מיטל ירון, בעלת משרד בוטיק. בעלת ניסיון וידע של למעלה מ-20 שנים בתחום הביטוח והנזיקין ובייחוד בתביעות ביטוח חיים, אובדן כושר עבודה וסיעוד. מנהלת את פורום ביטוח באתר הפורומים המשפטיים.

* האמור בתוכן דלעיל אינו תחליף לייעוץ משפטי. כל העושה שימוש במאמרים משפטיים באתר, עושה כן באחריותו ועל דעת עצמו.

לייעוץ משפטי אישי